Papel de las especies reactivas del oxígeno en la enfermedad periodontal (página 2)

    En la época actual
se han identificado numerosos factores de riesgo para las
enfermedades
gingivales y periodontales. La Placa Dentobacteriana y la
microbiota del surco gingival están fuertemente
relacionadas con el origen y ulterior desarrollo de
la gingivitis, la que puede evolucionar hacia la enfermedad
periodontal y es más destructiva y crónica. Este
hecho ha generado en algunos autores la concepción
errónea de una relación causa efecto entre la Placa
y la gingivitis, lo que introduce confusión acerca del
papel de la higiene bucal
(bacterias)
como factor de riesgo determinante. Otros factores de riesgo son:
el tabaquismo, el
estrés, la
diabetes
mellitus, el bruxismo, las prótesis mal
ajustadas, el factor socioeconómico, el nivel de
instrucción, la dieta, los estilos de vida y muchos otros;
la interacción de estos se asocia con el
origen y la evolución de las enfermedades gingivales y
periodontales.(14)     La Enfermedad
Periodontal Inflamatoria (EPI) engloba a un conjunto de
enfermedades que se caracterizan por afectar a los tejidos que
sostienen y protegen al diente: encía, ligamento
alveolo-dentario, cemento
radicular y hueso alveolar.(15) Constituye la segunda causa de la
pérdida de dientes y en su forma más destructiva
afecta aproximadamente al 10 % de la población mundial.(16)
    La EPI como proceso
inflamatorio, a pesar de tener sus particularidades, comparte
muchas de las características de otras entidades
inflamatorias que afectan el resto del organismo. Otro aspecto
que contribuye al incremento de la atención sobre esta enfermedad en el campo
de la medicina, es
su posible implicación en la etiopatogénesis de
otras entidades no orales como es el caso de los eventos
trombóticos y la enfermedad cardiovascular,(17,18)
así como las neumonías
bacterianas.(19,20)   Estas relaciones son
explicadas a través de estrecha interconexión de la
EPI con los elementos involucrados en la respuesta del
huésped, ya que la respuesta de los tejidos periodontales
a los microorganismos (m.o.s) no resulta de la invasión
bacteriana, sino más bien de la difusión de los
productos
microbianos (inmunógenos) dentro de los tejidos gingivales
a través del epitelio de unión, la pared blanda del
surco gingival y la bolsa periodontal. La ulterior
destrucción de los tejidos periodontales parece deberse a
fenómenos defensivos del huésped. La sobre
activación de polimorfo nucleares (PMN) con la consecuente
formación de Especies Reactivas del Oxígeno
(ERO)(21,22), el efecto de proteasas y citocinas y la
disminución de la capacidad antioxidante
sistémica(23) y de la saliva(23,24) inciden decisivamente
en la gravedad de las periodontopatías que tienden a
aumentar en su evolución, y en ausencia de tratamiento,
progresan y destruyen los tejidos periodontales, lo que ocasiona
importantes mutilaciones de las arcadas dentales (14)

A continuación veremos los principales
elementos que involucran la generación de ERO y el
desbalance redox con la EPI y sus complicaciones.La respuesta
del huésped.

 La EPI generalmente comienza con una
infección de la encía denominada
«gingivitis» que puede o no extenderse a los tejidos
más profundos y dar lugar a la
«periodontitis». Esta última se caracteriza
por pérdida ósea y movilidad, que pueden conducir
finalmente a la pérdida del diente, si no se establece a
tiempo una
terapéutica adecuada. Pero este concepto de
terapia adecuada ha sufrido modificaciones en los últimos
años. Anteriormente los procedimientos
terapéuticos se basaban fundamentalmente en el uso de
técnicas quirúrgicas como el raspado
y alisado radicular y el control
bacteriológico.(25) Sin embargo, se han acumulado
suficientes datos que avalan
el concepto de que las EPI constituyen infecciones
específicas (producidas por determinadas bacterias
periodontopáticas) que se desarrollan en un huésped
apropiadamente susceptible y por lo tanto la Academia
Norteamericana de Periodontología ha recomendado el
«control de la respuesta del huésped» como
coadyuvante a las dos anteriores.(26,27).   No
obstante, dado el hecho de que una vez establecido el daño,
rara vez se logra la restitución total de los tejidos
periodontales, el enfoque preventivo gana terreno. Por esto
existe un creciente interés
por definir aquellos elementos de la respuesta del huésped
que aumentan la susceptibilidad a la EPI. En primer lugar
trataremos sobre el papel del estrés oxidativo en esta
enfermedad.

 Si bien todas las formas de peridontitis en humanos son
producidas por bacterias predominantemente mótiles,
anaerobias y Gram negativas, que colonizan el diente cerca del
margen gingival, las bacterias y las sustancias que ellas
producen provocan reacción inflamatoria en el tejido
gingival subyacente y una gran cantidad de PMN son
atraídos a la zona de interacción entre las
bacterias y la superficie tisular. Existen mecanismos de defensa
local ante el ataque de estas bacterias: barrera epitelial,
saliva (acción
de lavado, aglutininas y anticuerpos), fluido crevicular
(acción de lavado, opsoninas, anticuerpos, sistema del
complemento y otros componentes del plasma), producción local de anticuerpos, recambio
tisular elevado, migración
de PMN y otros leucocitos.(28) Aunque todos estos son importantes
en la defensa local, ninguno es tan importante como la
acción de los PMN, como lo demuestra el hecho de que
mínimas alteraciones en los neutrófilos resultan en
periodontitis de comienzo temprano y rápida
progresión.(29)

Por otra parte, la enfermedad periodontal activa los mismos
mecanismos de defensa sistémicos que cualquier otra
infección en el organismo, como cambios en el lecho
vascular que resultan en la formación de infiltrado
inflamatorio, activación del sistema inmune, quimiotaxis
de fagocitos, activación de la cascada del complemento y
el sistema generador de quininas. Mientras su activación
proporciona defensa contra los m.o.s los mismos sistemas
participan en la destrucción de los tejidos del
huésped. A medida que avanza la enfermedad periodontal se
forma el exudado inflamatorio (neutrófilos,
macrófagos, linfocitos y células
plasmáticas) y son destruidos el tejido conectivo de la
encía, el ligamento y el hueso alveolar.

Papel de las especies reactivas del oxígeno

Se considera que la fuente primaria de ERO en esta enfermedad
es el «estallido respiratorio» de los PMN activados.
Estos son los leucocitos predominantes en el epitelio del surco
gingival y el tejido conectivo adyacente.(30,31) Bajo ciertas
condiciones los factores locales (depósito dental, placa,
m.o.s) conducen la migración de los neutrófilos de
la gíngiva y el fluido gingival y provocan una ruptura de
los tejidos blandos del periodonto; esta ruptura es inducida por
las ERO generadas por PMN activados (HOCl, radical anión
superóxido, entre otros). El procesos de
peroxidación lipídica,(32) la oxidación de
grupos
funcionales de aminoácidos de componentes de la
matríz extracelular y la despolimerización las
cadenas constituidas de glucosaminoglicano por la acción
de las ERO, representa el mecanismo desencadenante en el
desarrollo de cambios morfofuncionales en el periodonto y sus
vasos sanguíneos, como resultado final tienen lugar la
destrucción del colágeno y la reabsorción
del tejido óseo. (33)

Muchas células inflamatorias, fibroblastos,
células endoteliales vasculares y osteoclastos
también producen ERO. El superóxido generado es
convertido al potente peróxido de hidrógeno, radical hidroxilo y
oxígeno. La expresión de la óxido
nítrico sintetasa inducible (iNOS) en respuesta a un
estímulo inflamatorio produce un gran cúmulo de
óxido nítrico (NO) que puede actuar como
molécula citotóxica contra la invasión de
m.o.s y puede estar relacionada con efectos tanto beneficiosos
como perjudiciales sobre los tejidos, al estudiar
cuantitativamente la actividad de la iNOS en células de
muestras de tejidos gingivales normales, en gingivitis por placa
dentobacteriana y en periodontitis crónica localizada, se
encontró un incremento significativo del número de
células positivas a esta enzima en las muestras de
gingivitis y periodontitis en comparación con las
normales. En todos los grupos los PMN mostraron
inmunorreactividad intensa para la iNOS independientemente del
estadio de la enfermedad, y el porcentaje de PMN positivos a la
iNOS creció significativamente en la enfermedad
periodontal comparado con el grupo control,
por lo que se concluyó que la iNOS se incrementa en la
enfermedad periodontal y además se sugiere que los PMN
representan una vía de activación adicional de la
iNOS y probablemente una fuente importante de NO en la
EPI.(34,35) El NO en la saliva de pacientes con periodontitis es
significativamente más alto que en individuos sanos. Una
relación muy significativa se encuentra entre la presencia
de bolsas y las concentraciones de NO.36 La reacción del
NO con el superóxido produce peroxinitrito que es
también capaz de dañar las moléculas
biológicas. (30,37)No existen dudas de que una
alteración de la función de
los PMN conduce a un incremento en la incidencia y
progresión de la EPI. Otras evidencias que
apoyan este planteamiento son:

1) Pacientes con enfermedad periodontal muestran incremento de
PMN en número y actividad.(21)

2.) Sustancias eficaces en la terapéutica periodontal
poseen propiedades antioxidantes.
Este es el caso de las tetraciclinas cuya utilidad en el
tratamiento periodontal es clásica, pero se ha descubierto
que no se debe sólo a su poder
antimicrobiano, sino también a su poder antioxidante e
inhibidor de proteasas leucocitaria

leucocitarias.(19) 3.) Sustancias con propiedades
antioxidantes son eficaces en la terapéutica periodontal.
Con estos fines se encuentra patentado el uso de las vitaminas A, E
y C, el ácido retinoico, la coenzima Q, la enzima
superóxido-dismutasa y flavonoides de diferentes extractos
de plantas. (20)

Los PMN del fluido gingival y también los periféricos de los pacientes con diferentes
formas de periodontitis producen una mayor cantidad de radical
superóxido y por lo tanto tienen una respuesta oxidante
incrementada con relación a los de los controles sanos.
Algunos estudios han demostrado que paralelamente existe un nivel
de defensa antioxidante similar al de los controles y por tanto
el efecto protector o destructivo de los PMN pudiera asociarse a
la capacidad de respuesta antioxidante de los tejidos frente a un
estrés oxidativo. (38, 39)

    El incremento en la producción
de ERO que se ha encontrado, depende del estímulo. De
forma más consistente los estudios demuestran que la
estimulación del receptor Fcy con bacterias ozonizadas con
IgG provoca esta respuesta tanto en pacientes con periodontitis
de aparición temprana como con periodontitis del adulto.
Con otros estímulos los resultados son contradictorios. Se
ha propuesto que este efecto se debe no a un incremento del
número de los receptores Fcg sino a un incremento de su
afinidad provocada por una mayor movilidad en la membrana o por
interacciones con otros receptores que afloran desde la misma,
como por ejemplo moléculas de
adhesión.(31)    La enzima
mieloperoxidasa (MPO) en el fluido gingival de pacientes con
periodontitis presenta una actividad incrementada.(31) Esta es
una enzima que se encuentra en los gránulos de los PMN y
que es responsable de la producción de ERO (ácido
hipocloroso) de manera secundaria al sistema NADPH-oxidasa. La
MPO en contacto con células epiteliales y fibroblastos
gingivales es capaz de provocar la lisis de los mismos(40)
mientras las ERO producidas por los PMN son capaces de degradar
los glicosaminoglicanos de la matriz
extracelular del tejido que forma la encía. Ambos efectos
evidencian el poder destructor de los PMN.(31)

 Las ERO también son capaces de incrementar la
reabsorción ósea. Estudios recientes sugieren que
no están directamente involucradas en la
reabsorción, sino que juegan un papel importante en la
activación de los osteoclastos fundamentalmente a
través del incremento de su
formación.(41)    En su conjunto estos
datos permiten plantear de que la participación del
estrés oxidativo en esta enfermedad es un hecho. De una
parte, los factores etiológicos generales provocan una
disminución de las defensas antioxidantes y por otra
parte, los factores etiológicos locales en íntimo
contacto con la encía, provocan la migración y
activación de los PMN. En estas condiciones, la
liberación de ERO que provienen de PMN y otras
células inmunológicas conduce a daños
oxidativos a biomoléculas que desencadena en cambios
morfofuncionales en el tejido que conforma el periodonto y sus
vasos.

En los PMN hay un incremento de la producción de
radical superóxido. Esto puede deberse a los defectos en
las vías de señalización que conducen entre
otros al incremento de la actividad de la proteína cinasa
C la cual está a su vez involucrada en la
activación de la NADPH-oxidasa. Si se tiene en cuenta que
este PMN será incapaz de arribar al sitio de
infección y se quedará adherido al endotelio, este
incremento de la producción de ERO en esa
localización potenciará entonces su capacidad
destructiva.(11)

La respuesta inmunoinflamatoria, conduce a la
liberación de numerosos mediadores, dentro de los cuales
se encuentran las especies reactivas del oxígeno (ERO).Si
sucede que la liberación de estos metabolitos
potencialmente tóxicos supera los mecanismos de defensa
antioxidante encargados de contrarrestarlos, entonces puede
producirse el daño oxidativo de los tejidos periodontales.
(15,16)

Existen medicamentos con propiedades antioxidantes y
antinflamatorias que se utilizan en el tratamiento de la
enfermedad periodontal entre ellos se encuentran:

El Vimang y el Oleozón

EL Vimang se obtiene a partir de la corteza del árbol
Mangifera indica L. Su composición química,
caracterizada por la presencia de polifenoles, terpenoides,
polialcoholes, ácidos
grasos y microelementos, le confiere un elevado efecto protector
antioxidante. También se ha descrito su poder
inmunomodulador. Extractos de las hojas y tallo de esta planta
han mostrado efecto antinflamatorio, así como actividad
antibacteriana contra la microbiota oral anaeróbica,
frecuentemente, vinculada con la enfermedad periodontal (EPI).(
14,16)

El Oleozón se obtiene a partir de la ozonización
del aceite de
girasol.
Está formado por hidroperóxidos y ozónidos,
sustancias que poseen carácter germicida, pueden favorecer el
metabolismo y
regular la defensa celular. El Oleozón, posee la propiedad de
estimular determinados sistemas enzimáticos antioxidantes,
lo cual se debe a una importante activación de reacciones
oxígeno dependiente del metabolismo y del ciclo de Krebs y
a una influencia directa sobre la función redox de la
cadena respiratoria mitocondrial. En estomatología se ha
empleado en el tratamiento de variadas afecciones en la GUNA , la
GEHA , la Estomatitis Aftosa , conductos radiculares infectados y
en alveolitis con buenos resultados.

El empleo de
estas sustancias es una forma de tratamiento más inocua,
eficaz y económica. Y lo más importante, beneficiar
la salud periodontal
de nuestro pueblo incrementando el grado de satisfacción y
la calidad de
nuestros servicios
estomatológicos.(42)

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Autor:

Dra. Yoleisy Marante Alonso.

Especialista de 1er Grado en EGI.

Dra. Vilma Acosta Morales.

Especialista de 1er Grado en EGI.